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睡眠呼吸中止症之治療
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睡眠知識 - 睡眠呼吸中止之治療
Written by Administrator   
Monday, 17 August 2009 15:10

行為建議
肥胖的病人減重可有效減少呼吸中止的次數、睡眠破碎,以及低血氧飽和度‧沒有明顯構造上(如顎部突出)考量的過重病人,減重就可以有不錯的療效‧大部分病人要CPAP與減重計畫同時進行‧減重計畫包括減重手術、有或無藥物介入的飲食控制,以及運動‧當白天嗜睡的狀況被CPAP改善後是較適合運動計畫的介入的‧非完全因減重而治癒的病人,他們的減重可使得CPAP所需的壓力減少,或使外科手術的可能性增加‧
在睡前不使用中樞神經鎮靜劑,如酒精或鎮靜劑,可減少OSAS嚴重度‧
仰睡的姿勢易導致阻塞,因此建議使用側睡或趴睡‧用襪子裝高爾夫球或網球,縫在睡衣的背部,可幫助病人避免使用仰睡姿勢‧或是仰睡姿勢即有警報器聲響也有人使用‧



藥物
三環抗抑鬱劑,如protriptyline,在輕微OSAS或REM相關的OSAS上,用來增加肌肉強直性,以及減少REM睡眠時間‧
黃體激素用在肥胖病人上可刺激呼吸,但對阻塞的呼吸道無影響‧不幸的,大部分藥物取向的治療是不成功的‧

持續性呼吸道正壓治療CPAP & bilevel呼吸道正壓治療BIPAP
第一次使用正壓產生器來治療OSAS是在1980年代‧這個機器壓縮房間的空氣,通過軟質矽做的鼻罩而給予壓力‧CPAP就像是提供一個空氣的夾板,使上呼吸道通暢‧最理想的壓力是能夠完全排除阻塞性呼吸中止、淺呼吸(hypopnea)和打鼾的最小壓力‧有晚間飲酒習慣者,要喝完酒再測量所需壓力,因為喝酒會使所需壓力變高‧
BIPAP和CPAP不同的是使用吸氣和吐氣分開的兩種壓力‧此機器可減少病人呼氣時所要抵抗的壓力‧優點:1.對肺動力有嚴重限制的病人很有用,如肺氣腫、病態肥胖以及神經肌肉無力‧2.有正常的肺但無法忍受CPAP(通常需要高壓力的,約13cmH2O)的病人,使用BIPAP則會較舒服‧3.會因為黏膜乾燥而嚴重不舒服的病人,因為可減少總體的氣流量‧BIPAP比CPAP提供了較大的呼吸壓力範圍,有較大的呼吸壓力範圍就較有能力控制呼吸時間,因此也適合那些被隔離獨居的神經肌肉患者‧
那些對BIPAP無效的睡眠相關通氣不足(hypoventilation)患者,可以使用週期性正壓通氣‧
理想上,為了得到適當的評估,測量CPAP或BIPAP所需壓力,需要使用PSG進行一至兩個晚上‧第一晚結束時,先估計出理想的壓力‧第二晚時則使用此壓力,去確認每一睡眠階段與姿勢‧尤其需要評估病人仰睡姿勢時,因為仰睡需要最大壓力‧但由於經濟因素,常會需要同一夜分開進行完,如此一來容易低估疾病的嚴重性,因為通常呼吸中止會在後半夜最嚴重,此時也最需要治療‧
CPAP在於治療OSA/H均有顯著療效無論是在主客(MSLT)觀上的評估,均表示可以改善夜間醒來、白天警覺度增加、嗜睡減少、早晨頭痛減低。但白天的警覺度有研究指出,還是要經數週後才能改善,因此對於從事需高度警覺性工作的人,往往這部份的療效還是需要評估。健康照護者應該多多追蹤在第一次治療後,其病人的白天嗜睡、警覺程度的改變情況如何,以及測量白天工作表現和治療的順從性。
CPAP在完全OSA治療上儘管已經有極大可容忍可達到的通氣量,仍有些個體會有肺泡性換氣不足、帶氧血紅素低浸潤和永久性部份上呼吸道阻塞。在這樣的狀況下,可在CAPA系統中供給氧氣進去。然而還是有些人無法完全達到預期的效果,此時可能應該考慮到他們應有肺或胸壁的異常(通常在清醒時肺、胸壁的氣體交換即有損傷異常)。面對這樣的治療,首先應先使用noninvasive positive pressure ventilation,有效增加其換氣來預防睡眠中血碳酸過多症及低血氧濃度,這個效果與提昇清醒時PaCO2的正常值一樣好。或者是讓清醒時PaCO2區近於正常值,再於夜間提供CPAP治療也可。
CPAP治療高血壓合併有OSA/H的病人也有效果,給予CPAP治療能降低交感神經活動、在睡眠時分泌atrial natriuretic。在於降低血壓也有用,雖然實證上只有輕微的效果。另外,在考慮CPAP治療改善血壓之際,我們也看到了研究將肥胖者給排除了,因此,OSA/H是否具有肥胖或基因上的影響,可多方面討論。讓血壓能降低的因素假說:高血壓病人由於CAPA介入隨著時間,發生不確知的反轉,讓血管remodeling。未來需要更多研究來純化CAPA在OSA/H病人身上,抗高血壓的治療因子、或方法為何。
CPAP和BIPAP的治療會比手術治療來得安全且確定有效,提供了立即且完全的治療,且比龐大的手術治療來的便宜‧它也可在減重過程中以及考慮手術時短暫使用‧正壓治療同時也排除了一些與白天嗜睡相關的危險因子‧現在的CPAP機器十分的小、易攜帶,以及安靜‧有些會逐漸升高壓力至是先設定好的壓力值,這樣在剛入睡時會有較低壓力,因而較舒服、較易入睡‧



外科手術
手術是為每個病人考量去除上呼吸道阻塞狀況的,需要進行下列三個主要層次的分析:鼻、軟上顎,和舌根‧通常會不只一個部位需要治療,可以循序也可以同時進行‧病人需要了解手術治療跟藥物治療相較,是較龐大、花費較多且較大風險的過程‧
一、氣管切開術(tracheostomy)
第一個OSAS手術取向的治療是氣管切開術‧但由於正壓治療的使用,氣管切開術已不再使用‧雖然已不常使用,可是對嚴重的OSAS病人,氣管切開術可提供立即且完全的改善‧

二、懸雍垂顎咽整形術(UPPP)
UPPP主要目的為切除軟上顎,可得到約50%的有效反應‧針對軟顎部份的阻塞,移除多餘的組織,如果扁桃腺也有肥大則一併移除‧重塑新的軟顎,使得咽部的呼吸道增大‧手術後的後遺症最常見的便是約兩週的嚴重疼痛、短暫的鼻腔逆流,以及上顎無力導致的鼻音,輕微的喪失味覺,以及舌頭麻木‧主要導致長久性鼻腔逆流與鼻音的是因為長久性的咽與顎帆無力‧
由於這類程序是透過擴大軟顎後方空間來改善打鼾,而非找出隱藏在舌根的潛在阻塞,因此殘留的阻塞會不易被發現‧因此所有手術後的睡眠研究是必要的,而這樣的睡眠研究會需要在手術後持續四個月,已完全解決水腫與再評估呼吸狀況‧一些中度或重度apnea病人在過渡期可使用CPAP維持,然後在睡眠研究開始兩週前停止,以觀察因殘留的阻塞而產生的呼吸道變化‧

三、雷射輔助懸雍垂成形術(LAUP)
這是一種在局部麻醉下,用雷射對軟顎施行的一種整型術,破壞部份軟顎組織,目的在使軟顎縮小而且變硬,較不會振動,可以有效的減輕打鼾‧手術時間約二十分鐘,不需住院‧但是本手術傳統方法可能須多次施行(2-4次)及術後極度疼痛(痛7-10天)是它主要的缺點‧

四、無線電波止鼾術
這是新的打鼾手術,也是侵襲性小的手術‧主要在局部麻醉下用無線電波在軟顎打入能量,也是利用破壞組織來達到效果,所以所有的傷口只不過是幾個孔‧軟顎注入能量後依能量多寡會有一些組織變性,然後慢慢被正常組織吸收而且纖維化‧其結果造成軟顎變小變硬,使得打鼾情況減輕,效果也非常好. 而且由於侵襲性小,不切割組織,所以最大的優點是術後疼痛非常輕微,甚至完全不會痛‧但是本手術也有可能須施行2-4次‧

五、下頜骨併舌根前引術
史丹福學者Riley 等首先提倡對重度阻塞性睡止症病患,施行下頜骨併舌根前引術,以消除舌根後方的氣道阻塞。此種手術的機轉在於舌根藉由頦舌肌固定於下頜骨後方,睡眠時因肌肉張力減弱及重力的因素,使舌頭往後掉落,阻塞氣道導致呼吸中斷。下頜骨併舌根前引術即是將頦舌肌固定於下頜骨處的骨頭往前拉,使舌根被動性的往前牽引,以此擴大舌根後方的呼吸道,因而減輕氣道阻塞及呼吸中斷。
接受此手術的病患須符合下列條件:
1. 睡眠檢查顯示睡眠呼吸中止症為阻塞性,且呼吸干擾系數每小時大於20。
2. 鼻咽內視鏡檢查呈現舌根蓋住部份會厭軟骨,使喉部無法完全暴露。而且當病患作下巴前突動作時,舌根能有效前移,以暴露出完整的會厭軟骨及會厭谿。
手術方法為病患於氣管插管全身麻醉後,以解剖刀在齒唇溝的唇側於兩犬齒間作水平切開,再以骨膜起子剝離骨膜,以便完整暴露出下頜骨。以下頜骨中線為準,沿著長軸設計出一20×10mm 的矩形並將此標記,再以電鋸沿著標記切開下頜骨,當矩形骨頭與下頜骨分離時,將矩形骨頭拉出下頜骨,並依順時鐘方向旋轉約3060度,再以螺絲釘將其與頜骨緊緊鎖住,最後將齒唇溝傷口縫合完成手術。
術後病患依傷口疼痛及癒合程度住院4到6天,齒唇溝傷口會持續滲血2至3天,頦下腫脹4至5天,部分病患下巴會有麻木感持續3至4週,這些症狀將隨時間而逐漸減輕。顏面外觀並無明顯改變,部份病患因下巴略微前翹及雙下巴變的不明顯,反而感到有美觀加強的效果。手術後病患感覺最大的差異為白天精神明顯變好,睡眠時間減少但是睡眠品質改善。睡眠呼吸中斷的次數及時間減少,打鼾也會減輕。部分併有高血壓的病患,因氣道阻塞獲得改善,血壓亦因而降低。然而此種手術並非全無危險,文獻上曾報告有下頜骨破裂、呼吸困窘、顏面神經麻痺及持續咀嚼困難等合併症。對於下巴明顯內縮與過度肥胖的病患,此手術後呼吸困窘的機率較大,且手術效果不佳,因此並不適合。
整體而言,下頜骨併舌根前引術能有效擴大舌根後方的呼吸道,因而減輕氣道阻塞及睡眠呼吸中斷的現象。臨床上常合併懸雍垂顎咽整形術同時進行,以加強改善打鼾的效果。對於重度睡眠呼吸中止症之病患,下頜骨併舌根前引術以不同於軟組織切除的骨架手術,為病患提供另一種直接且有效的治療模式。



齒科
有許多種形式的牙科處置用來治療OSAS,有的是用裝置壓住舌頭,有的是如同矯正牙齒戴上牙套,使下顎齒往前推‧這些處置的目標和下頦尖端的下矢狀切骨手術一樣,但是空間的取得會較不如外科處置‧但是牙科手術的優點是,骨頭不會有永久性的改變,而且不會有手術風險‧只是裝置會在睡覺時被磨損‧對較輕微的病人來說,這樣的處置是有幫助的‧